PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN PHỤC VỤ CHO VIỆC LẬP BÁO CÁO XẢ THẢI VÀO MÔI TRƯỜNG

I.     CÁC THÔNG TIN CHUNG

Tên cơ sở: ……………………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

Số điện thoại: ………………………… Fax: ………………………………..

Cơ quan chủ quản (nếu có): …………………………………………………

Số lượng cán bộ công nhân viên:…………………………………………….

Vị trí khu đất: (Các hướng tiếp giáp của khu đất: Đông, Tây, Nam, Bắc)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngành nghề kinh doanh: ……………………………………………………

Công nghệ sản xuất:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nguyên vật liệu sử dụng:

Sản phẩm tạo ra: ……………………………………………………………………

Nhu cầu sử dụng nước

Nhu cầu xả thải:

-                     Phương thức xả thải: …………………………………………………………

-                     Chế độ xả thải: ………………………………………………………………

-                     Lưu lượng xả trung bình: ……………………………………………………

-                     Lưu lượng xả lớn nhất: ………………………………………………………

-                     Vị trí xả thải (tọa độ) X: …………….. Y: ………………………………….

-                     Tên nguồn tiếp nhận: ……………………………………………………….

(Nguồn tiếp nhận nước thải sau xử lý là hệ thống thoát nước chung của khu vực hay thải ra kênh/rạch/sông/suối gì?)

Hiện trạng hệ thống công trình xả nước thải:

-         Hiệu quả xử lý nước thải: ……………………………………………………

-         Khả năng đáp ứng nhu cầu xử lý và xả nước thải:………………………….

-         Dự kiến nâng cấp, cải tạo (nếu có)…………………………………………

-         Các loại nước thải có trong nguồn thải và lưu lượng từng loại:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mô tả

các nguồn thải lân cận cùng xả nước thải vào nguồn tiếp nhận nước thải (bán kính 1km)

II         CÁC GIẤY TỜ LIÊN QUAN

-                    Giấy phép đăng kí kinh doanh

-                    Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc Hợp đồng thuê đất

-                    Bản đồ vị trí công trình xả nước thải vào nguồn nước tỷ lệ 1/10.000.

-                    Bản vẽ (sơ đồ) toàn bộ hệ thống thu gom, xử lý nước thải của cơ sở.

-                    Bản thiết kế hệ thống xử lý nước thải (Bản vẽ + thuyết minh kỹ thuật + hướng dẫn vận hành)

-                    Kết quả phân tích chất lượng nước thải trước và sau khi xử lý.

-                    Kết quả phân tích chất lượng nước nguồn tiếp nhận: tại vị trí xả thải, cách vị trí xả thải 500m về hướng thượng và hạ lưu của nguồn tiếp nhận

-                    Bản vẽ mặt bằng tổng thể của cơ sở

-                    Quy định vùng bảo hộ vệ sinh (nếu có) do cơ quan có thẩm quyền quy định tại nơi dự kiến xả thải.

-                    Bản sao Báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc Bản cam kết bảo vệ môi trường (01 cuốn + tờ quyết định của Sở TNMT)