PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN PHỤC VỤ CHO VIỆC LẬP BÁO CÁO XẢ THẢI VÀO MÔI TRƯỜNG
I. CÁC THÔNG TIN CHUNG
Tên cơ sở: ……………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………
Số điện thoại: ………………………… Fax: ………………………………..
Cơ quan chủ quản (nếu có): …………………………………………………
Số lượng cán bộ công nhân viên:…………………………………………….
Vị trí khu đất: (Các hướng tiếp giáp của khu đất: Đông,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngành nghề kinh doanh: ……………………………………………………
Công nghệ sản xuất:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nguyên vật liệu sử dụng:
|
Chủng loại |
Đơn vị |
Khối lượng |
Nguồn cung cấp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sản phẩm tạo ra: ……………………………………………………………………
Nhu cầu sử dụng nước
|
Nhu cầu |
Đơn vị |
Khối lượng |
Nguồn cung cấp |
|
Sinh hoạt |
M3/tháng |
|
|
|
Sản xuất |
M3/tháng |
|
|
|
Khác |
M3/tháng |
|
|
Nhu cầu xả thải:
- Phương thức xả thải: ………………………………………………………...
- Chế độ xả thải: ………………………………………………………………
- Lưu lượng xả trung bình: ……………………………………………………
- Lưu lượng xả lớn nhất: ……………………………………………………...
- Vị trí xả thải (tọa độ) X: …………….. Y: ………………………………….
- Tên nguồn tiếp nhận: ……………………………………………………….
(Nguồn tiếp nhận nước thải sau xử lý là hệ thống thoát nước chung của khu vực hay thải ra kênh/rạch/sông/suối gì?)
Hiện trạng hệ thống công trình xả nước thải:
- Hiệu quả xử lý nước thải: …………………………………………………...
- Khả năng đáp ứng nhu cầu xử lý và xả nước thải:………………………….
- Dự kiến nâng cấp, cải tạo (nếu có)…………………………………………
- Các loại nước thải có trong nguồn thải và lưu lượng từng loại:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mô tả
các nguồn thải lân cận cùng xả nước thải vào nguồn tiếp nhận nước thải (bán kính 1km)
|
Tên nguồn thải |
Ngành nghề SX |
Lưu lượng ước tính |
Khoảng cách so với nguồn thải xin phép |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II CÁC GIẤY TỜ LIÊN QUAN
- Giấy phép đăng kí kinh doanh
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc Hợp đồng thuê đất
- Bản đồ vị trí công trình xả nước thải vào nguồn nước tỷ lệ 1/10.000.
- Bản vẽ (sơ đồ) toàn bộ hệ thống thu gom, xử lý nước thải của cơ sở.
- Bản thiết kế hệ thống xử lý nước thải (Bản vẽ + thuyết minh kỹ thuật + hướng dẫn vận hành)
- Kết quả phân tích chất lượng nước thải trước và sau khi xử lý.
- Kết quả phân tích chất lượng nước nguồn tiếp nhận: tại vị trí xả thải, cách vị trí xả thải 500m về hướng thượng và hạ lưu của nguồn tiếp nhận
- Bản vẽ mặt bằng tổng thể của cơ sở
- Quy định vùng bảo hộ vệ sinh (nếu có) do cơ quan có thẩm quyền quy định tại nơi dự kiến xả thải.
- Bản sao Báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc Bản cam kết bảo vệ môi trường (01 cuốn + tờ quyết định của Sở TNMT)