I.     CÁC THÔNG TIN CHUNG

Tên cơ sở: ……………………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

Số điện thoại: ………………………… Fax: ………………………………..

Cơ quan chủ quản (nếu có): …………………………………………………

Số lượng cán bộ công nhân viên:…………………………………………….

Vị trí khu đất: (Các hướng tiếp giáp của khu đất: Đông, Tây, Nam, Bắc)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngành nghề kinh doanh: ……………………………………………………

Công nghệ sản xuất:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nguyên vật liệu sử dụng:

 

Chủng loại

Đơn vị

Khối lượng

Nguồn cung cấp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
Sản phẩm tạo ra: ……………………………………………………………………

Nhu cầu sử dụng nước

 

Nhu cầu

Đơn vị

Khối lượng

Nguồn cung cấp

Sinh hoạt

M3/tháng

 

 

Sản xuất

M3/tháng

 

 

Khác

M3/tháng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhu cầu xả thải:

-                     Phương thức xả thải: …………………………………………………………

-                     Chế độ xả thải: ………………………………………………………………

-                     Lưu lượng xả trung bình: ……………………………………………………

-                     Lưu lượng xả lớn nhất: ………………………………………………………

-                     Vị trí xả thải (tọa độ) X: …………….. Y: ………………………………….

-                     Tên nguồn tiếp nhận: ……………………………………………………….

(Nguồn tiếp nhận nước thải sau xử lý là hệ thống thoát nước chung của khu vực hay thải ra kênh/rạch/sông/suối gì?)

Hiện trạng hệ thống công trình xả nước thải:

-         Hiệu quả xử lý nước thải: ……………………………………………………

-         Khả năng đáp ứng nhu cầu xử lý và xả nước thải:………………………….

-         Dự kiến nâng cấp, cải tạo (nếu có)…………………………………………

-         Các loại nước thải có trong nguồn thải và lưu lượng từng loại:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mô tả

các nguồn thải lân cận cùng xả nước thải vào nguồn tiếp nhận nước thải (bán kính 1km)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tên nguồn thải

Ngành nghề SX

Lưu lượng ước tính

Khoảng cách so với nguồn thải xin phép

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II         CÁC GIẤY TỜ LIÊN QUAN

-                    Giấy phép đăng kí kinh doanh

-                    Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc Hợp đồng thuê đất

-                    Bản đồ vị trí công trình xả nước thải vào nguồn nước tỷ lệ 1/10.000.

-                    Bản vẽ (sơ đồ) toàn bộ hệ thống thu gom, xử lý nước thải của cơ sở.

-                    Bản thiết kế hệ thống xử lý nước thải (Bản vẽ + thuyết minh kỹ thuật + hướng dẫn vận hành)

-                    Kết quả phân tích chất lượng nước thải trước và sau khi xử lý.

-                    Kết quả phân tích chất lượng nước nguồn tiếp nhận: tại vị trí xả thải, cách vị trí xả thải 500m về hướng thượng và hạ lưu của nguồn tiếp nhận

-                    Bản vẽ mặt bằng tổng thể của cơ sở

-                    Quy định vùng bảo hộ vệ sinh (nếu có) do cơ quan có thẩm quyền quy định tại nơi dự kiến xả thải.

-                    Bản sao Báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc Bản cam kết bảo vệ môi trường (01 cuốn + tờ quyết định của Sở TNMT)