BẢN KÊ KHAI HIỆN TRẠNG MÔI TRƯỜNG

BẢN KÊ KHAI HIỆN TRẠNG MÔI TRƯỜNG

Tên cơ sở:

Tổng diện tích mặt bằng:

Địa chỉ cơ sở:

Các lĩnh vực hoạt động:

Số điện thoại của người đại diện:

Tôi tên là … đại diện cho cơ sở … xin cam đoan những thông tin về các hoạt động

được kê khai kèm theo đây:

1. Các chất hoặc nguyên liệu thô được lưu trữ, sử dụng

2. Số lượng, biện pháp xử lý chất thải rắn

3. Số lượng, biện pháp xử lý khí thải

4. Tiếng ồn, độ rung

5. Số lượng và biện pháp xử lý nước thải

( xin vui lòng xem phần chú giải ở trang dưới)

Là đúng sự thật và mọi thay đổi về hoạt động này sẽ được thông qua cơ quan

quản lý Nhà nước bảo vệ môi trường.

… ngày… tháng… năm…

Chủ cơ sở

(Ký tên, đóng dấu)

1: Các hóa chất hoặc nguyên liệu thô được lưu trữ

Tên	Các tính chất hóa lý	Phương tiện lưu trữ	Ước lượng nhu câu hàng năm

2: Số lượng, biện pháp xử lý chất thải rắn

Chất thải rắn có chứa các chất sau:	Lượng thải hàng ngày(m³/ngày)	Biện pháp xử lý
1. Dầu
2. Dung môi
3. Sơn, quang dầu, vecni
4. Keo
5. Axit hoặc Alkaline
6. Cadmium
7. Đồng
8. Chì, Antimony, asenic, barium, beryllium,cobalt, chromium, nickel, selemium, vanadium
9.Cyanide
10.PCBs
11.Thuốc trừ sâu
12.Các chất khác

3: Số lượng, biện pháp xử lý khí thải:

Tên	Lượng thải và nồng độ thải hàng ngày	Biện pháp xử lý
Khí thải CO CO₂ NO_x H₂S SO₂
2. Bụi, bụi Silic
3. Khói

4: Tiếng ồn, độ rung (nguồn, mức ô nhiễm, biện pháp khắc phục)

Các nguồn gây ồn, rung	Thự trạng mức ồn, độ rung	Mức ồn, độ rung cho phép	Biện pháp khắc phục

5: Số lượng, biện pháp xử lý nước thải

Thành phần nước thải công nghiệp	Lượng thải, nồng độ thải hàng ngày	Trước xử lý	Sau xử lý	Biện pháp xử lý
pH
BOD₅
COD
Chất rắn lơ lửng
Dầu mỡ khoáng
Dầu động thực vật
Kim loại nặng
Tổng chất rắn hòa tan
Các chất khác

Tổng khối lượng nước được xả vào hệ thống công cộng………….(m³/tháng) với mức xả cao điểm ………….l/giây